청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름							생년월일
사 진		성 별					혈 액 형
		주 소			( - )
		전화번호					휴대전화
		E-mail(선택)
학 교					학년ㆍ반					담임교사
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명						신청자와의 관계				휴대전화
E-mail(선택)						직 업
구비서류	지원형		우선순위	법정증빙서류(수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서 등) (일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득가정임을 증빙할 수 있는 서류) 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
			기타	추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
	혼합형 (일반청소년)			보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 서울시립성북청소년센터 귀하

청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	최소3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	최소3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	최소3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	최소3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

년    월    일

청소년       성명                (서명 또는 인)

법정대리인   성명                (서명 또는 인)

서울시립성북청소년센터장 귀중

보 호 자 동 의 서

-----

학교    학년    반    번

---

성 명 :

위 청소년의 보호자로서 성북청소년센터에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년방과후아카데미에서의 규칙을 잘 지킬 수 있도록 위 청소년을 잘 지도하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년의 권리 및 인권을 존중하고 옹호하기 위해 노력하겠습니다.

5. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

6. 청소년지도사(팀장, 담임)의 지도 방침 및 인권을 존중하겠습니다(물리적·언어적·성적 폭력금지,

업무 외 시간 연락 자제.).

년    월    일

청소년 성명 :               (인)

보호자 성명 :               (인)

연락처 전화 :

초기 면담기록지

성명(청소년)

성별

전화번호/

비상연락처

내  담  자

□부  □모  □학교교사  □조부  □조모  □기타(                 )

면 담 방 법

□가정방문  □기관방문  □학교방문  □기타(                    )

청소년거주지

*구(군) 동(읍,면,리) 형태로 간략작성

가정환경

경제상황

□수급권  □조건부 수급권  □차상위계층   □일반 □기타(          )

가족구조

□1세대 가족(□부부가구 □독신가구 □소년소녀가장 □독거노인세대)

□2세대 가족(□부모-자녀가구 □혼합가구 □편부세대 □편모세대 □노손세대)

□3세대 이상 가족

양육주체

□양부모 □한부모(부,모) □조부모(부,모) □기타(               )

가정문제

□부모이혼 □폭력 □가족구성원간 문제 □약물 □기타(           )

건강상태

키

cm

몸무게

kg

혈액형

건강상태

□양호 □보통 □보통이하

아래의 문항 중 해당사항에 V표시 하세요.

□ 감기에 잘 걸린다	□ 배탈이 자주 난다	□ 기관지가 약하다
□ 편도선이 자주 붓는다	□ 자주 머리가 아프다	□ 자주 어지럽다.
□ 코피가 자주난다	□ 알레르기 증세가 있다	□ 쉽게 피로감을 느낀다.
□ 차멀미가 심하다	□ 생리통이 심하다(여학생)	□ 자주 변비에 걸린다
□ 금방 숨이 찬다	□ 기침을 자주 한다

*청소년이 가지고 있는 건강상의 유의점이 있다면 적어주세요.

발달특성

학습수준

□상 □중 □하

교우관계

□좋다 □보통 □좋지 않다

따돌림 당한 적이 있다

□예 □아니오

정서

수준

자아존중감

□높다 □보통 □낮다

스트레스

□높다 □보통 □낮다

공격성

□높다 □보통 □낮다

우울성

□높다 □보통 □낮다

위축성

□높다 □보통 □낮다

* 추가사항이 있을 시, 추가하여 작성하시오 *